ASSOCIATION QUÉBÉCOISE  DES PERSONNES DE PETITE TAILLE

FORMULAIRE D'INSCRIPTION PARENT ET ENFANT DE PETITE TAILLE

DATE D'INSCRIPTION NOM DE LA MÈRE :   PRÉNOM : NOM DU PÈRE :   PRÉNOM : NOM DE L'ENFANT :   PRÉNOM : ADRESSE NO. : RUE : APP. : VILLE : PROVINCE : CODE POSTAL : TÉLÉPHONE : DOM. TRA. DATE DE NAISSANCE  MÈRE :  PÈRE : ENFANT :

CONDITIONS PHYSIQUES

TYPE DE NANISME DE L'ENFANT : TAILLE DE L'ENFANT : POIDS : NOM DU MÉDECIN DE FAMIILE : À QUEL ENDROIT (CLSC, clinique, hôpital) ? : DEPUIS LA NAISSANCE, VOTRE ENFANT A-T-IL SUBI DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES ? OUI NON SI OUI, PRÉCISEZ ? PRÉSENTEMENT, VOTRE ENFANT ÉPROUVE-T-IL DES PROBLÈMES D'ORDRE MÉDICAL ASSOCIÉS À SA PETITE TAILLE ? ? OUI NON SI OUI, LESQUELS : SI OUI, PAR QUEL MÉDECIN SPÉCIALISTE VOTRE ENFANT EST-IL SUIVI ? ORTHOPÉDISTE    PHYSIATRE    GÉNÉTICIEN     ORL AUTRES : NOM(S) : À QUEL ENDROIT (CLSC, clinique, hôpital) ? : VOTRE ENFANT EST-IL LA SEULE PERSONNE DE PETITE TAILLE DANS VOTRE FAMILLE ? OUI NON SI NON, PRÉCISEZ ? : EN INCLUANT VOTRE ENFANT DE PETITE TAILLE, COMBIEN D'ENFANTS AVEZ-VOUS ?  NOM DE L'ENFANT  DATE DE NAISSANCE  PETITE TAILLE  TAILLE RÉGULIÈRE

TRANSPORT

POSSÉDEZ-VOUS UNE VOITURE  ? OUI NON SI OUI, EST-ELLE ADAPTÉE ? OUI NON VOTRE ENFANT UTILISE-T-IL LES TRANSPORTS EN COMMUN ? OUI NON VOTRE ENFANT UTILISE-T-IL LE TRANSPORT ADAPTÉ ? OUI NON POSSÉDEZ-VOUS UNE VIGNETTE POUR PERSONNES HANDICAPÉES ? OUI NON

DOMICILE

AVEZ-VOUS FAIT CERTAINES ADAPTATIONS DANS VOTRE DOMICILE ? OUI NON SI OUI, QUEL(S) ESPACE(S) SONT ADAPTÉS ? CUISINE GARDE-ROBE SALLE DE BAIN SALON   CHAMBRE AUTRES : EXPLIQUEZ-NOUS, BRIÈVEMENT, EN QUOI CONSISTE CES ADAPTATIONS ?

ÉCOLES

VOTRE ENFANT VA-T-IL À L'ÉCOLE ? OUI NON SI OUI, À QUEL NIVEAU EST-IL ? EST-CE QU'IL Y A EU CERTAINES MODIFICATIONS À L'ÉCOLE ? OUI NON SI OUI, LESQUELLES ? : QUEL MOYEN DE TRANSPORT VOTRE ENFANT UTILISE-T-IL POUR SE RENDRE À SON ÉCOLE ?

LOISIRS

VOTRE ENFANT A-T-IL UNE BICYCLETTE ? OUI NON SI OUI, EST-ELLE MODIFIÉE ? OUI NON VOTRE ENFANT PRATIQUE-T-IL CERTAINS SPORTS ? OUI NON SI OUI, LESQUELS ? QUELLES SONT LES ACTIVITÉS DE LOISIR DE VOTRE ENFANT ?

ASSURANCE-VIE

AVEZ-VOUS UNE ASSURANCE-VIE POUR VOTRE ENFANT ? OUI NON SI OUI, AVEZ-VOUS EU DE LA DIFFICULTÉ À OBTENIR CETTE ASSURANCE-VIE ? OUI NON PRÉSENTEMENT, AVEC QUELLE COMPAGNIE D'ASSURANCE-VIE VOTRE ENFANT EST-IL ASSURÉ ? QUELLES SONT VOS ATTENTES FACE À L'ASSOCIATION ? COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L'ASSOCIATION ? SIGNATURE :   DATE :

P.S. : TOUTES INFORMATIONS SONT STRICTEMENT CONFIDENTIELLES.
** TAILLE RÉGULIÈRE : Expression signifiant "grandeur normale".

IMPRIMER ET ENVOYER LES FORMULAIRES (COTISATION ET INSCRIPTION)
AINSI QUE LE CHÈQUE À L'ADRESSE SUIVANTE :

ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES PERSONNES DE PETITE TAILLE
2177, RUE MASSON, BUREAU 205,
MONTRÉAL (QUÉBEC) H2H 1B1
Téléphone : (514) 521-9671
Télécopieur : (514) 521-3369

REMPLIR LE FORMULAIRE DE COTISATION