ASSOCIATION QUÉBÉCOISE 
DES PERSONNES DE PETITE TAILLE

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

ADULTE DE PETITE TAILLE
DATE D'INSCRIPTION DATE DE NAISSANCE :
NOM : PRÉNOM :
NO. : RUE : APP. :
VILLE :
PROVINCE : CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE : DOM. TRAV.

 CONDITIONS PHYSIQUES
TYPE DE NANISME :

TAILLE : POIDS :

NOM DU MÉDECIN DE FAMILLE  

À QUEL ENDROIT (CLSC, clinique, hôpital) ?

AU COURS DE VOTRE VIE, AVEZ-VOUS EU DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES ?
OUI NON

SI OUI, PRÉCISEZ ?

PRÉSENTEMENT, AVEZ-VOUS DES PROBLÈMES D'ORDRE MÉDICAL ASSOCIÉS À VOTRE PETITE TAILLE ?

OUI NON

SI OUI, LESQUELS ? :

ET SI OUI, PAR QUEL MÉDECIN SPÉCIALISTE ÊTES-VOUS SUIVI ?

ORTHOPÉDISTE PHYSIATRE GÉNÉTICIEN

AUTRES :

NOM(S) :

À QUEL ENDROIT (CLSC, clinique, hôpital) ? :

Y A-T-IL D'AUTRES PERSONNES DE PETITE TAILLE DANS VOTRE FAMILLE ?
OUI NON

SI OUI, PRÉCISEZ ? :

 CONDITIONS DE VIE
ÉTAT CIVIL

VOTRE CONJOINT(E) EST DE    TAILLE RÉGULIÈRE PETITE TAILLE

AVEZ-VOUS DES ENFANTS ?
OUI NON

SI OUI :

 NOM DE L'ENFANT

  DATE DE NAISSANCE  PETITE TAILLE  TAILLE RÉGULIÈRE
   
   
   
   
   

SCOLARITÉ COMPLÉTÉ:

TYPE DE REVENU :

SI VOUS TRAVAILLEZ, VOTRE POSTE DE TRAVAIL EST-IL ADAPTÉ ?

OUI NON

POURQUOI ?

OCCUPATION :

RÉSIDENCE :     PROPRIÉTAIRE  LOCATAIRE

TRANSPORT
DÉTENEZ-VOUS UN PERMIS DE CONDUIRE ?
OUI NON

POSSÉDEZ-VOUS UNE VOITURE ?
OUI NON

SI OUI, EST-ELLE ADAPTÉE ?
OUI NON

UTILISEZ-VOUS LES TRANSPORTS EN COMMUN ?
OUI NON

UTILISEZ-VOUS LE TRANSPORT ADAPTÉ ?
OUI NON

POSSÉDEZ-VOUS UNE VIGNETTE POUR PERSONNES HANDICAPÉES ?
OUI NON

 DOMICILE
AVEZ-VOUS FAIT CERTAINES ADAPTATIONS DANS VOTRE DOMICILE ?
OUI NON

SI OUI, QUEL(S) ESPACE(S) SONT ADAPTÉS ?

CUISINE    GARDE-ROBE    SALLE DE BAIN   SALON  

CHAMBRE   AUTRES : 

EXPLIQUEZ-NOUS, BRIÈVEMENT, EN QUOI CONSISTE
CES ADAPTATIONS ?

 LOISIRS
AVEZ-VOUS UNE BICYCLETTE ?
OUI NON

SI OUI, EST-ELLE MODIFIÉE ?
OUI NON

PRATIQUEZ-VOUS CERTAINS SPORTS ?
OUI NON

SI OUI, LESQUELS ?

QUELLES SONT VOS ACTIVITÉS DE LOISIR ?

 ASSURANCE-VIE
AVEZ-VOUS UNE ASSURANCE-VIE ?
OUI NON

SI OUI, AVEZ-VOUS EU DE LA DIFFICULTÉ À OBTENIR CETTE ASSURANCE-VIE ?
OUI NON

PRÉSENTEMENT, AVEC QUELLE COMPAGNIE D'ASSURANCE-VIE ÊTES-VOUS ASSURÉ ?

QUELLES SONT VOS ATTENTES FACE À L'ASSOCIATION ?

COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L'ASSOCIATION ?

SIGNATURE :   DATE :

P.S. : TOUTES LES INFORMATIONS SONT STRICTEMENT CONFIDENTIELLES.
** TAILLE RÉGULIÈRE : Expression signifiant "grandeur normale".

IMPRIMER ET ENVOYER LES FORMULAIRES (COTISATION ET INSCRIPTION)
AINSI QUE LE CHÈQUE À L'ADRESSE SUIVANTE :

ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES PERSONNES DE PETITE TAILLE
2177, RUE MASSON, BUREAU 205,
MONTRÉAL (QUÉBEC) H2H 1B1
Téléphone : (514) 521-9671
Télécopieur : (514) 521-3369

REMPLIR LE FORMULAIRE DE COTISATION

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