COTISATION DES
MEMBRES 2005 - AQPPT
Cochez la catégorie de membres qui
vous convient
Je suis un-e adulte de
petite taille
Nous sommes une famille (parents, de
taille régulière ou de petite taille ayant un enfant de
petite taille de moins de 18 ans.
Je suis un membre de soutien : parent
d'un enfant de plus de 18 ans, ami-e, etc. Autre organisme.
J'aimerais encourager
l'Association et faire un don
PRÉNOM ET NOM
FAMILLE
Autres enfants de moins de 18 ans qui
ne sont pas de petite taille
Membre(s) de soutien
Donateur/trice
Adresse Ville
Province Code postal
Tél. rés. Tél. trav.
Courriel
Date de naissance de(s) personne(s) de
petite taille
La cotisation annuelle
20 $ pour un(e) adulte de
petite taille et un(e) membre de soutien
40 $ pour une famille ou un organisme
Prière d'émettre votre chèque au
nom de l'Association des personnes de petite taille et
de la faire parvenir au 2177, rue Masson, bureau 205,
Montréal (Québec) H2H 1B1
Téléphone : (514) 521-9671 Télécopieur : (514)
521-3369
Nous joignons la somme de
Nous désirons un reçu pour fins
d'impôt OUI NON
Si oui, à quel nom
NOUS REMERCIONS À L'AVANCE LES DONATEURS ET
DONATRICES
DE LEUR GÉNÉROSITÉ.
Réservé à l'AQPPT
Date de l'inscription Date du dépôt
IMPRIMER ET ENVOYER LES FORMULAIRES
( COTISATION ET INSCRIPTION)
AINSI QUE LE CHÈQUE À L'ADRESSE SUIVANTE :
ASSOCIATION QUÉBÉCOISE DES PERSONNES
DE PETITE TAILLE
2177, RUE MASSON, BUREAU 205,
MONTRÉAL (QUÉBEC) H2H 1B1
Téléphone : (514) 521-9671
Télécopieur : (514) 521-3369
INSCRIPTION
ADULTE
DE PETITE TAILLE
PARENT
ET ENFANT DE PETITE TAILLE
